Urīnpūšļa vēzis

Urologs, pieredze 26 gadus

Iesūtīts 2018. gada 13. februārī

Saturs

Kas ir urīnpūšļa vēzis? Cēloņi, diagnoze un ārstēšanas metodes tiks aplūkotas Dr. B. B. Lelyavina, urologa ar 26 gadu pieredzi.

Slimības definīcija. Slimības cēloņi

Urīnpūšļa vēzis ir slimība, kurā urīnpūšļa audos veidojas ļaundabīgas šūnas. Urīnpūslis atrodas vēdera lejasdaļā un veic rezervuāra funkciju. Urīns nokļūst caur urīnvielām no nierēm. Iekšpusē šī orgāna dobums ir izklāts ar īpašu epitēlija - urotelija veidu.

Ikgadējā globālā statistika liecina par vairāk nekā 430 000 jauniem slimības gadījumiem (330,380 vīrieši un 99,413 sievietes), un šis skaitlis turpina pieaugt. [7] Krievijā urīnpūšļa vēzis ierindojas trešajā vietā starp citām onkoloģiskām slimībām, pēc prostatas vēža vīriešiem un nieru vēzi sievietēm (26,2% no visiem urogenitālās sistēmas ļaundabīgajiem audzējiem). [1] 2016. gadā mūsu valstī pirmo reizi tika ziņots par 16 465 slimības gadījumiem: 12 635 vīriešiem un 3830 sievietēm. [1] Onkoloģiskās saslimstības struktūrā 2016. gadā urīnpūšļa vēzis veidoja 4,6%. [1]

Amerikas Savienotajās Valstīs, kur katru gadu tiek diagnosticēti 57–60 tūkstoši jaunu RMP gadījumu, un katru gadu mirst 12,5 tūkstoši pacientu, šī patoloģija ir ierindota 5. vietā starp visiem ļaundabīgajiem audzējiem, ceturtajā vietā - vīriešu audzēju biežumā un devītajā vietā - sieviešu vidū.. [7] RMP vīriešiem, kas dzīvo Amerikas Savienotajās Valstīs, ir 7%, tas ir zemāks par resnās zarnas vēzi (9%), plaušu (14%) un prostatas dziedzeri (19%). Amerikas vēža biedrība (ACS) Amerikas Savienotajās Valstīs 2018. gadā prognozē jaunu urīnpūšļa vēža gadījumu reģistrāciju 81190 cilvēkiem, no kuriem 62 380 vīrieši un 18 810 sievietes. [7]

Šī slimība ir arī nopietna problēma Eiropas Savienībai. Tādējādi 2012. gadā tika konstatēti 124 000 jaunu gadījumu, vairāk nekā 50 000 cilvēku nomira, standartizētais saslimstības līmenis bija 19,1 vīriešiem un 4,0 sievietēm, un kopējās ārstēšanas izmaksas bija 4,9 miljardi eiro. [4] Vislielākais saslimstības rādītājs starp ES valstīm bija Beļģijā (31 vīriešiem un 6,2 sievietēm) un zemākais Somijā (18,1 vīriešiem un 4,3 sievietēm). Saskaņā ar prognozēm līdz 2030. gadam RMP gadījumu skaits var palielināties līdz 219 000.

• Tabakas smēķēšana. Smēķētājiem nelabvēlīgie urīnpūšļa audzēji biežāk attīstās 4-7 reizes, atšķirībā no nesmēķētājiem;
• Vecums Iespēja diagnosticēt urīnpūšļa vēzi palielinās līdz ar vecumu. 90% cilvēku ar šo slimību ir vecāki par 55 gadiem, un vidējais vecums cilvēkiem ar šo diagnozi ir 73 gadi.
• Pāvils RVP vīriešiem attīstās 3-4 reizes biežāk nekā sievietēm, bet pēdējā gadījumā slimība bieži kļūst letāla;
• Sacensības Balto vīriešu biežums ir divreiz lielāks nekā melno, un astoņas reizes lielāks nekā indiešu. Melnādainie ir divreiz biežāk miruši no šīs slimības;
• Ķimikālijas. Dažas rūpnieciskās un dabiskās ķimikālijas, kā arī hlorēta ūdens un arsēna izmantošana ūdenī var palielināt urīnpūšļa vēža attīstības risku;
• Zāles. Fenacetīnu saturoši pretsāpju līdzekļi palielina RMP risku par 2,0–6,5 reizes, pastāvīgi lietojot;
• Hroniska urīnpūšļa slimība. Akmeņi, urīnpūšļa infekcijas un katetru lietošana paralizētos cilvēkos var palielināt urīnpūšļa vēža attīstības risku;
• Ūdens režīms. Parādīts apgrieztā attiecība starp patērētā šķidruma daudzumu un RMP risku. [7] Vīriešiem ar vislielāko šķidruma devu (vairāk nekā 2531 ml dienā) RMP risks bija aptuveni divreiz mazāks nekā grupā ar zemāko devu (1290 ml dienā). Izveidota statistiski nozīmīga saikne starp šķidruma uzņemšanu [7]

Urīnpūšļa vēža simptomi

Ļaundabīgiem urīnpūšļa audzējiem ir klīniski simptomi. Dažreiz cilvēkiem ar urīnpūšļa vēzi nav nekādu izmaiņu (asimptomātiska) vai simptoma cēlonis var būt cita slimība, kas nav vēzis. [2]

Urīnpūšļa vēža simptomi:

• asinis urīnā;
• bieža un sāpīga urinācija;
• nocturija (bieža nakts urinācija);
• vienpusējas muguras sāpes;
• nepamatots apetītes zudums un svars.

Parasti asinis urīnā (konstatēts 92% pacientu ar urīnpūšļa audzējiem) ir pirmā pazīme, kas var likt cilvēkam aizdomām par slimību. Dažreiz urīnā ir neliels nenovērojams asins daudzums (mikroskopiskā hematūrija), ko var noteikt tikai ar urīna analīzi. Laika gaitā urīnpūšļa kapacitāte samazinās, un urinēšana kļūst biežāka un sāpīgāka, un hematūrija kļūst intensīvāka un ilgāka. Parādās anēmija. [6]

Urīna analīze neizmanto īpašai urīnpūšļa vēža diagnozei, jo asins saturs urīnā var būt citu, ne vēža slimību pazīme, piemēram, infekcija vai urolitiāze.

Dažos gadījumos pirmie urīnpūšļa vēža simptomi kļūst par zīmi, ka vēža šūnas jau ir izplatījušās citā orgānā. Pēc tam ar simptomātiku iespējams precīzi noteikt, kur audzējs ir izplatījies: ja tas atrodas uz plaušām, simptoms var būt klepus vai elpas trūkums, ja aknām ir sāpes vēderā vai dzelte, un kaulu sāpes ir kaulu lūzumi.

Galvenie urīnpūšļa vēža simptomi ir bruto hematūrija un dūsa traucējumi. Klīnisko izpausmju smagumu nosaka slimības stadija.

Urīnpūšļa vēža patoģenēze

Urīnpūšļa vēzis ir ģenētiski noteikta slimība. Normālas šūnas pārveidošana par ļaundabīgu ir daudzpakāpju un secīgs process. Tas notiek, ja šūnu genomā tiek uzkrāts pietiekams daudzums gēnu, kas kontrolē šūnu proliferāciju, diferenciāciju, morfogēniskās reakcijas un apoptozi. Šādā gadījumā tiek bojāti ne tikai regulatīvo tīklu atsevišķie komponenti, bet arī vairāku signālu ceļu galvenie savstarpējie savienojumi. Mutāciju uzkrāšanās rezultātā tiek traucēta normāla proteīnu sintēze, audzēja proteīna spektrs būtiski atšķiras no normālā audu proteīna spektra. Augļa ļaundabīgo fenotipu galu galā nosaka kancerogēnē iesaistīto proteīnu molekulu kvalitatīvā un kvantitatīvā izmaiņas.

Urīnpūšļa vēža klasifikācija un stadijas

Urīnpūšļa vēža veids ir atkarīgs no tā, kāda veida šūnu struktūra ir un kāda tā izskatās mikroskopā. Ir 3 urīnpūšļa vēža veidi: [6]

• Urotēlija karcinoma. Urotēlija karcinoma veido aptuveni 90% no visiem RMP gadījumiem. Tas notiek MP gļotādas urotēlija šūnās. Urotēlija karcinoma ir vispārējs termins, ko agrāk lietoja cits nosaukums - pārejas šūnu karcinoma.
• Squamous karcinoma. Urīnpūšļa gļotādas epitēlija plakanās šūnas intensīvi sadala un aktīvi attīstās, reaģējot uz kairinājumu vai iekaisumu. Laika gaitā šīs šūnas var kļūt par vēzi. Planocelulārā karcinoma veido aptuveni 4% no visiem urīnpūšļa vēža gadījumiem.
• Adenokarcinoma. Šis veids veido apmēram 2% no visiem urīnpūšļa vēža veidiem un rodas no dziedzeru šūnām.

Ir arī citi retāk sastopami urīnpūšļa vēža veidi, tai skaitā sarkoma, mazo šūnu karcinoma utt. Sarkoma sākas ar urīnpūšļa taukainajiem vai muskuļu slāņiem. Mazo šūnu karcinomu izraisa neuroendokrīnās šūnas.

Papildus šūnu tipam RMP var raksturot kā neinvazīvas, muskuļu neinvazīvas vai muskuļu invazīvas.

• Neinvazīva. Neinvazīva urīnpūšļa vēzis parasti aug tikai savā gļotādas plāksnē. Neinvazīvu vēzi var saukt arī par virspusēju vēzi, lai gan šis termins tiek lietots retāk, tāpēc var pieņemt, ka šāda veida vēzis nav nopietns.
• Muskuļu invazīvi. Muskuļu invazīvais urīnpūšļa vēzis ir pieaudzis par urīnpūšļa sienas muskuļiem un dažreiz tauku slāņos vai apkārtējos audos ārpus urīnpūšļa.

Pastāv neinvazīvi papilārie audzēji (papilāru urotēlija audzējs ar zemu ļaundabīgu potenciālu, zemas pakāpes - papilāru urotēlija vēzis, augsta pakāpe - papilāru urotēlija vēzis), plakani bojājumi (karcinoma in situ vai NVS) un invazīvs vēzis. Visi urīnpūšļa audzēju varianti, kas aprakstīti urīnpūslim, var rasties arī augšējos urīnceļos. [6]

Viens no līdzekļiem, ko ārsti izmanto, lai aprakstītu vēzi, ir TNM sistēma. Izmantojot dažādus diagnostikas testus, ārsti atbild uz virkni jautājumu:

• Audzējs (T): Cik liels ir primārais audzējs? Kur viņa atrodas?
• Mezgls (N): Vai audzējs izplatās limfmezglos? Ja jā, tad kur un cik daudz?
• Metastāzes (M): Vai vēzis metastazējas uz citām ķermeņa daļām? Ja jā, tad kur un cik daudz?

Urīnpūšļa vēža posms

Iegūtie rezultāti tiek apvienoti, lai katram cilvēkam noteiktu vēža posmu. Tabulā parādīts TNM klasifikācija (Union Internationale Contre le Cancer 2009), ko plaši izmanto urologi. [4] [7]

Saskaņā ar TNM klasifikāciju nieru, paraortas, paracaval un urētera intrapelvisko limfmezglu limfmezgli tiek uzskatīti par reģionāliem limfmezgliem. Bojājuma puse neietekmē N klasifikāciju.

Urotēlija karcinomas gadījumā saskaņā ar pašreizējo PVO / Starptautiskās Uropathomorfoloģijas biedrības (PVO / ISUP) sistēmu ieteicams šāds sadalījums pēc diferenciācijas pakāpēm: [6]

• LG - zemas pakāpes (augsta diferenciācijas pakāpe);

• HG - augstas kvalitātes (zema diferenciācijas pakāpe).

RMP un diferenciācijas pakāpe

Saskaņā ar 2004. gada PVO / ISUP klasifikācija [4], urotēlija audzēju vidū piešķirt:

• papilāru urotēlija audzējs ar zemu ļaundabīgu potenciālu;
• zemas kvalitātes papilāru urotēlija karcinoma;
• papilārs urotēlija vēzis ar augstu ļaundabīgo audzēju.

PUNLMP tiek definēts kā veidojums, kam nav ļaundabīgu audzēju citoloģisku pazīmju, bet normālas urotēlija šūnas tiek apvienotas papillārajās struktūrās.

Ja urīnpūšļa audzējs ir izplatījies apkārtējos orgānos, piemēram, dzemdē un maksts sievietēs, prostatas vīriešiem un / vai tuvējos muskuļos, to sauc par lokalizētu slimību. Urīnpūšļa vēzis bieži izplatās arī iegurņa limfmezglos. Ja tas ir izplatījies aknās, kaulos, plaušās, limfmezglos ārpus iegurņa vai citām ķermeņa daļām, vēzi sauc par metastātisku slimību.

Eiropas Vēža pētniecības un ārstēšanas organizācija (EORTC) ir ierosinājusi sistēmu pacientu ar urīnpūšļa vēzi izplatīšanai 3 riska un progresēšanas grupās: zema, augsta un vidēja.

Sākotnējās ārstēšanas laikā I-II stadijā 74,2% pacientu tika diagnosticēti audzēji, un tikai 25,8% pacientu tika diagnosticēts invazīvs vēzis audzēja III-IV stadijā.

Urīnpūšļa vēža komplikācijas

Urīnpūšļa audzēja lokalizācija urētera atveres zonā var izraisīt urīna aizplūšanas traucējumus, ko var papildināt ar nieru koliku uzbrukumiem vai necaurlaidīgu pastāvīgu sāpju jostas daļā. Urētera mutes saspiešana ir traģiskākā slimības pazīme, kam seko funkcionālas izmaiņas nierēs. Invazīvā urīnpūšļa vēzis vairumā gadījumu ir sarežģīts ar pielonefrītu un nieru mazspēju. Urīna infekcija izpaužas sekundārā cistīta klīnikā (51% gadījumu). Palielinoties procesa stadijai, palielinās cistīta biežums. Urīnpūšļa vēža metastāzes ir atrodamas smadzenēs, kaulu sistēmā un plaušās. Hematūrija var būt termināls.

Visbiežāk sastopamās urīnpūšļa vēža komplikācijas:

• anēmija;
• ureterohidronfroze;
• nieru mazspēja;
• infekcijas;
• hroniska urīna aizture.

Urīnpūšļa vēža diagnostika

Sākotnējā klīniskā stadija ir noteikta atbilstoši uretrocistokopija / transuretrāla rezekcija kam seko biopsijas materiāla histopatoloģiskā izmeklēšana. In situ karcinomu diagnosticē cistoskopijas, urīna citoloģijas un vairāku urīnpūšļa gļotādas biopsijas paraugu histoloģiskā izmeklēšana.

Datorizētā tomogrāfija ar urogrāfiju Šodien ir izvēlētā metode, pārbaudot pacientus ar aizdomām par RMP, aizstājot ultraskaņu. [4] Ir konstatēts, ka šīs metodes jutīgums attiecībā uz muskuļu neinvazīvo RMP ir robežās no 67 līdz 100% un specifiskums no 93 līdz 99% atkarībā no izmantotās tehnikas un aprīkojuma. [4] MSCT urogrāfija var atklāt nieru iegurņa vai urētera sienas sabiezējumu, kas ir augšējo urīnceļu urotēlija vēža pazīme, pat ja orgāna lūmena nav augusi, diemžēl plakanos audzējus nevar noteikt. [2] [7]

Citoloģiskā izmeklēšana urīna nogulsnes ir „zelts” standarts ļaundabīgo neoplaziju neinvazīvai diagnostikai, kas ir cistoskopijas papildinājums, nosakot augsta riska (augstas pakāpes) ļaundabīgus recidīva un progresēšanas audzējus ar jutību 80-90% un specifiskumu 98-100%. [4]

Nesen, dažādi RMP laboratoriskās diagnostikas metodes: UroVysion, mikrosatellītu analīze, imūnocīti / uCyt +, citokeratīni, BTA (urīnpūšļa audzēja antigēna) noteikšana, NMP 22 (kodolmateriāla matricas proteīns), UBC antigēns (urīnpūšļa vēzis), urīna telomerāze uc [4] Ar specifiskumu 55-98% NMP 22 jutība bija 47-100%, BTA stat - 29-83%, UBC - 64%, plūsmas citometrija - 61%, UroVysion - 30-86%, analīze mikrosatellītiem - 58-92%, imūnās šūnas / uCyt + - 50 -100%, citokeratīni - 12-88%.

Nieru un urīnpūšļa ultraskaņa var izmantot sākotnējās hematūrijas pacientu pārbaudes laikā saskaņā ar EAU 2013. un 2016. gada ieteikumiem [2] [4]. Tomēr jāatceras, ka tas nevar aizstāt datortomogrāfiju ar urogrāfiju, lai diagnosticētu urīnizvadkanāla augšējo urīnceļu karcinomu. zema jutīguma metode. [4] Ultraskaņas jutīgums, nosakot audzēja procesa stadiju, ir 80,6% T1 stadijā, 91,2% T2 stadijā un 93,3% T3-4. Krāsu Doplera ultraskaņa ir laba jutība, bet slikta specifika slikti diferencētu urīnpūšļa audzēju diagnostikai. [2] [7]

Ureterocytoskopija / transuretrāla rezekcija Urīnpūšļa audzēji "baltajā gaismā" joprojām ir visplašāk izmantotās un dominējošās invazīvās metodes urīnpūšļa audzēju noteikšanai un paliek pietiekami ticamas, lai noteiktu audzēja diferenciācijas pakāpi un pakāpi, ļautu noteikt audzēja (-u) lielumu, skaitu, lokalizāciju MP. [4]

Vērtīgākā metode attiecībā uz RMP diagnostiku parastajā klīniskajā praksē nekā tradicionālā baltās gaismas ureterocitocopija ir šaura spektra (šaura dobuma) cistoskopija, tās specifiskums ir 67,4%, un jutīgums ir tuvu 93,3%. [3] Šaurjoslas attēlu (NBI) attēls ir jauna medicīnas tehnoloģija.

Mūsdienu attēlveidošanas tehnoloģijas RMP tiek klasificētas, pamatojoties uz makroskopisko, mikroskopisko un molekulāro redzes lauku. [2] [7] Makroskopiskas metodes, piemēram, fotodinamiskā cistoskopija un šaurjoslas attēlveidošana, līdzīgi cistoskopijai “baltajā gaismā”, tomēr viņi spēj iztēloties pat visnozīmīgākos urīnpūšļa gļotādas bojājumus, jo tiek izmantots pastiprināts kontrasts. Mikroskopiskās metodes, piemēram, optiskā koherences tomogrāfija un konfokālā lāzera endomikroskopija, ļauj iegūt augstas izšķirtspējas attēlus no vezikulāriem audiem sadaļā, kas ir ļoti līdzīga attēliem, kas iegūti histopatoloģisko pētījumu laikā. Tādēļ šādi pētījumi bieži tiek saukti par "optisko biopsiju". Apvienojot visas šīs metodes, urologi reālā laikā var iegūt ļoti specifiskus vēža šūnu attēlus un tos atšķirt no veseliem. [3] [8]

No četrām cistoskopijas tehnoloģijām “baltajā gaismā”, fluorescējošajā cistoskopijā, fotodinamiskajā diagnostikā un konfokālā lāzera endomikroskopijā pēdējai ir visaugstākā izšķirtspēja (no 2 līdz 5 mikroniem), un tā var nodrošināt optisko biopsiju, atklājot iespējamo in vivo bojājumu mikroarhitektūru un šūnu morfoloģiju. [3] [8]

Modernās optiskās attēlveidošanas RMP tehnoloģijas. [3] [8] A - WLC cistoskopija "baltā gaismā" un PDD - fotodinamiskā diagnostika; B - WLC-cistoskopija “baltajā gaismā” un NBI - fluorescējošā cistoskopija; C - WLC-cistoskopija "baltā gaismā" un CLE - konfokālā lāzera endomikroskopija; D-WLC cistoskopija baltajā gaismā un AZT ir optiskā saskaņota tomogrāfija.

Urīnpūšļa vēža ārstēšana

Galvenā ārstēšanas metode lielākajai daļai pacientu ar ļaundabīgiem audzējiem no MP ir ķirurģiska iejaukšanās. Ķirurģiskā metode ir atzīta par galveno, ārstējot pacientus ar RMP visā pasaulē.

No klīniskā viedokļa ārstēšanas izvēlei ir nozīmīga loma urīnpūšļa vēža sadalīšanā neinvazīvā vai muskuļu-neinvazīvā un muskuļu invazīvā. Ir grūti paredzēt muskuļu neinvazīvas RMP (Tis, Ta, T1) attīstību. Divi galvenie faktori nosaka pacienta likteni ar muskuļu neinvazīvu RMP: slimības atkārtošanos un progresēšanu. Muskuļu neinvazīvajam (Tis, Ta, T1) MP vēzim ir neparedzams gaita, un tam ir ātras atkārtošanās risks. 40–80% gadījumu pēc transuretrālas rezekcijas (TUR) 6–12 mēnešiem. recidīvs attīstās, un 10–25% pacientu ir invazīvs vēzis. Ar katru jaunu recidīvu izzūd urīnpūšļa saglabāšanas cerības.

Muskuļu neinvazīvas urīnpūšļa vēža ārstēšana

Galvenā stratēģija muskuļu neinvazīvo RMP ārstēšanai balstās uz audzēja radikālu atdalīšanu, novēršot recidīvu, metastāzes un transformāciju invazīvās vēža formās.

RMP ir dažāda veida orgānu taupīšanas ķirurģiskā ārstēšana:

• deputāta transvesiskā rezekcija;
• TUR - transuretrāla rezekcija;
• TUR iztvaikošana ir tāda veida elektrokirurgiska ārstēšana, kas apvieno rezekcijas un audu iztvaikošanas priekšrocības.

Ar modernu endoskopisko metožu ieviešanu MP muskuļu neinvazīvo audzēju ķirurģiskai ārstēšanai, transvesiskā rezekcija ir kļuvusi par retu iejaukšanos.

Saskaņā ar Eiropas Uroloģijas asociācijas (2017) pašreizējiem ieteikumiem MP primārais terapeitiskais un diagnostiskais TUR tiek uzskatīts par atzītu standartu pacientu ar muskuļu un neinvazīvu RMP konservatīvai-ķirurģiskai ārstēšanai. [4] Intervences mērķi ir: audzēja diagnostikas un stadijas pārbaude (T kategorijas noteikšana, audzēja diferenciācijas pakāpe), iespējamo recidīvu un progresēšanas risku noteikšana, pamatojoties uz iegūtajiem morfoloģiskajiem datiem (audzēja fokusu skaits, to diametrs, vienlaicīga karcinoma klātbūtne in situ) un redzamu neoplazmas.

Pēc urīnpūšļa transuretrālo rezekciju (TUR MP) veikšanas visiem pacientiem tiek ievadīta vienreizēja (6 stundu laikā) ķīmijterapijas līdzekļa (ārsta izvēlēta ķīmijterapijas zāles) ieplūde urīnpūslī, jo ir pierādīts, ka tas samazinās recidīvu biežumu. MP audzēju intravaskulāro zāļu terapijas galvenais mērķis ir maksimāli palielināt zāļu ietekmi uz audzēja atliekām (vēža šūnām).

Turpmāka ārstēšana pēc MP deputāta TUR un vienreizēja ķīmijterapijas līdzekļa ievadīšana ir atkarīga no histoloģiskās izmeklēšanas rezultātiem un riska grupas, kurai pacients pieder. Intravesical pēcdzemdību ķīmijterapija vai imūnterapija ir otra metode pēc muskuļu neinvazīvas RMP ārstēšanas pēc TUR.

Intravesical zāļu terapija ir sadalīta profilaktiskā veidā, kas tiek veikta, lai novērstu atkārtošanos pēc visu redzamo audzēju izņemšanas no MP, un terapeitisko, ko veic ar mērķi likvidēt atlikušos, daļēji resekētos un neaizskartos audzējus.

Ārstēšana pēc MP MP un agrīnās vienreizējas ķīmijterapijas zāļu ievadīšanas:

• Zema riska grupā: turpmāka ārstēšana var nebūt iespējama, jo atkārtošanās un progresēšanas iespējamība ir zema.
• Augsta riska grupā: adjuvanta intravesical imūnterapija ar BCG vakcīnu (pilnā devā) ar uzturošo terapiju 1–3 gadus. Lielākais audzēja progresēšanas risks vai BCG terapijas neveiksme ir indicēta cistektomijai.
• Vidējā riska grupā: adjuvanta intravesical ķīmijterapija (zāles izvēlas ārsts) uz laiku, kas nepārsniedz 1 gadu, vai adjuvanta intravesical imūnterapija ar BCG vakcīnu (pilnā devā) ar uzturošo terapiju 1 gadu.

Atkarībā no izmantotā līdzekļa veida intravaskulārā terapija ir sadalīta ķīmijterapijā (CT) un imūnterapijā (IT), kas atšķiras no izmantoto zāļu iedarbības mehānisma, indikācijām, ārstēšanas ilguma un efektivitātes. 35 dažādām ārstnieciskām vielām, tostarp citostatikām, imūnmodulatoriem un vitamīniem, tika izmantots adjuvants Ta, T1 stadijas RMP, un tikai dažas no tām bija efektīvas.

Ķīmijterapijas līdzekļiem, kas ieteicami intravesical terapijai, tostarp mitomicīnam C, doksorubicīnam, epirubicīnam, gemcitabīnam, valrubicīnam, pirarubicīnam un tiotepai, pašlaik nav vienprātības par to, kura viela veicina vislabākos onkoloģiskos rezultātus. [8]

Optimāla ārstēšana muskuļu neinvazīvam urīnpūšļa vēzim:

• Radikāla transuretrāla rezekcija;
• Intravesical pēcapaugļošanās zāļu terapija.

Muskuļu invazīvā urīnpūšļa vēža ārstēšana

Muskuļu invazīvais RMP ir potenciāli letāla slimība, jo bez ārstēšanas pacienti mirst 24 mēnešu laikā. Galvenā un vienīgā radikālā metode muskuļu invazīvo RMP (T2-T4a, N0, M0) ārstēšanai ir radikāla cistektomija - prostatas dziedzeru izņemšana kopā ar urīnpūsli ar sēklas pūslītēm, kas aptver vēderplēvi, un sievietēm - dzemde, piedēkļi, olvadi, urīnizvadkanāls, maksts priekšējā siena. Jāatzīmē, ka cistektomija ir ķirurģiskas ārstēšanas orgānu ķirurģiska metode, kurā ievērojami pasliktinās pacienta dzīves kvalitāte. Cistektomijas neatņemama sastāvdaļa ir limfmezglu izņemšana.

Radikāla cistektomija parādās arī tad, kad nav iespējams veikt konservatīvu muskuļu neinvazīvas RMP ārstēšanu, sliktu prognozi un tās atkārtošanos. [4] [8] Saskaņā ar NCCN ieteikumiem no 2017. gada un EAU, sākot ar 2017. gadu, šis intervences apjoms bez muskuļu invazīviem RMP ir redzams tikai šādās situācijās: ja nav atbildes uz imūnterapiju ar BCG vakcīnu pēc TUR pēc audzēja atkārtošanās (ar citoloģisku) apstiprināta diagnoze). [4] [8]

Tagad ir plaši izmantotas laparoskopiskās metodes un parādās iespēja veikt cistektomiju, izmantojot robotu atbalstītu tehniku. Lai saglabātu seksuālo funkciju vīriešiem, tiek saglabāta nervu taupoša cistektomija, kamēr tiek saglabāti dobie neirovaskulārie saišķi. [8]

Radikālas cistektomijas neatņemama sastāvdaļa ir urīnpūšļa rezervuāra funkcijas atjaunošana.

Radikāla cistektomija nodrošina 5 gadu izdzīvošanu tikai 50% pacientu. Šajā sakarā, sākot ar 80. gadiem, pirmsoperācijas ķīmijterapija tika izmantota šo neapmierinošo rezultātu uzlabošanai. Neoadjuvanta cisplatīna saturošu kombinētu CT lietošana uzlabo kopējo 5 gadu dzīvildzi par 5–8%. [8]

Glābšanas cistektomija ir indicēta pacientiem, kuriem konservatīva terapija ir neefektīva, ar recidīviem pēc ārstēšanas ar urīnpūšļa saglabāšanu, pārejas šūnu audzēju klātbūtnē un tikai ar paliatīvo mērķi. [8]

Tikai TUR lietošana ar muskuļu invazīvo RMP neattiecas uz radikālu ārstēšanu. [8]

Attālā staru terapija var būt alternatīva ārstēšana pacientiem ar kontrindikācijām radikālai ķirurģijai. [8]

Prognoze. Profilakse

Vēlāk, meklējot aprūpi pacientiem ar slimības simptomiem, tas atbilst zemam izdzīvošanas līmenim un lielākai atkārtošanās iespējamībai.

Atjaunošanās un progresēšanas riska dēļ pacienti ar Ta, T1 stadijas urīnpūšļa audzējiem un in situ karcinomu regulāri jāpārbauda saskaņā ar protokolu. Visiem pacientiem ar Ta, T1 un ar karcinomu in situ audzējiem vienmēr ir jāveic pirmais 3 mēnešu cystoscopy. vēlāk pēc TOUR. Regulāra (ikgadēja) augšējo urīnceļu attēlu (CT, intravenoza urogrāfija vai intravenoza urogrāfija) t

ieteicams lietot augsta riska audzējiem. Ir nepieciešams:

1. atteikt aktīvo un pasīvo smēķēšanu;
2. ievērot ūdens dzeršanas režīmu (6-7 glāzes ūdens);
3. novērst arodslimības, kontaktu ar ķimikālijām. Darbinieki ir jāinformē par dažādu vielu iespējamo kancerogēno iedarbību, iedarbības ilgumu un RMP attīstības slēpto periodu;
4. savlaicīga urīnpūšļa iekaisuma slimību ārstēšana.

Urīnpūšļa vēzis

1. attēls. Urīnpūšļa vēzis.

Urīnpūšļa vēža izplatība

2. attēls. Urīnpūšļa vēža izplatība.

Urīnpūšļa vēža cēloņi

Tiek uzskatīts, ka galvenais urīnpūšļa vēža cēlonis ir kancerogēnu vielu iedarbība, kas izdalās urīnā urīnpūšļa gļotādā. Pierādītie urīnpūšļa vēža riska faktori ir:

Arodslimības (ilgstošs darbs gumijas, krāsošanas, eļļas, tekstila, gumijas, alumīnija rūpniecībā utt.) - palielina RMP risku līdz 30 reizēm.

Smēķēšana - palielina risku līdz 10 reizēm.

Dažu zāļu lietošana (fenacetīnu saturoši pretsāpju līdzekļi, ciklofosfamīds) palielina risku par 2-6 reizes.

Radiācijas iedarbība - palielina risku par 2–4 reizēm.

Schistosomiasis (Ziemeļāfrika, Dienvidaustrumāzija, Tuvie Austrumi) - palielina risku par 4-6 reizes.

Hronisks cistīts, hroniska urīna stāze, urīnpūšļa akmeņi - palielina risku līdz 2 reizēm.

Hlorēta ūdens izmantošana - 2 reizes

Urīnpūšļa vēža simptomi

Nav īpašu sūdzību par urīnpūšļa vēzi. RMP sākotnējie posmi vairumā gadījumu ir asimptomātiski.

Galvenais simptoms ir hematūrija (asins parādīšanās urīnā). Bieži hematūrija ir pārejoša rakstura - tā parādās „līdzenā zemē” un ātri pazūd. Pacientam tas nav nozīmīgs. Vai arī ierobežojiet klīnikā izrakstīto „hemostatisko” zāļu lietošanu. Tikmēr urīnpūšļa audzējs turpina attīstīties. Smagas asiņošanas gadījumā bieži rodas urīnpūšļa tamponāde, kā arī akūta urīna aizture.

Disūrija (bieža un sāpīga urinēšana ar obligātiem mudinājumiem), pilnības sajūta urīnpūšļa projekcijā.

Trulas sāpes virs krūtīm, krustā, perineum (ar audzēja izplatīšanos uz muskuļu slāni).

Attīstītās pacientu formās bieži cieš no vājuma, straujas ķermeņa masas zuduma, noguruma, anoreksijas.

Urīnpūšļa vēža diagnostika

RVP diagnoze balstās uz pacientu sūdzību vākšanu, slimības vēsturi un pacienta izmeklēšanu. Pēdējam ir īpaša nozīme. Pārbaudot pacientu, ir jāpievērš uzmanība šādām RMP izpausmēm:

Hroniskas anēmijas pazīmes (vājums, letarģija, ādas mīkstums)

Palielinātas limfmezgli palpācijas laikā iespējamās limfogēnās metastāzes jomās

Neoplazmas definīcija urīnpūšļa palpēšanā, tā mobilitāte, apkārtējo audu infiltrācija.

Paaugstināts urīnpūslis hroniskas vai akūtas urīna aiztures dēļ

Pozitīvs simptoms, kad palielinās nieru darbības traucējumi, palielinās nieru palpācija (attīstoties hidronefrozei urīna aiztures dēļ)

Urīna analīze ar sedimentu mikroskopiju (lai noteiktu hematūrijas pakāpi un atrašanās vietu)

Urīna nogulumu citoloģiskā izmeklēšana (netipisku šūnu noteikšanai)

Instrumentālās diagnostikas metodes

Attēls Cistoskopiskais urīnpūšļa audzējs.

Attēls Ultraskaņas urīnpūšļa vēža pazīmes

Attēls CT skenē urīnpūšļa vēža pazīmes.

Ekskrēcijas urogrāfija ir novecojusi metode, tomēr, ja nepieciešams, tas ļauj novērtēt urīnizvadītāju caurlaidību, atklāt formējumus augšējos urīnceļos un urīnpūslī. Pašlaik nav plaši izmantota metodes zemās īpatnības un jutīguma dēļ

Plaušu CT skenēšana, skeleta kaulu skenēšana (ostescintigraphy) (aizdomas par metastātisku bojājumu).

Diferenciālā diagnostika

Urīnpūšļa vēzi jādiferencē no šādām slimībām: iekaisuma slimības, urīnceļu, nefrogēniskais metaplāzija, novirzēm no urīnceļu attīstību, plakanšūnu metaplāziju urotēliju, labdabīgas epitēlija veidošana urīnpūšļa tuberkulozi, un sifilisa uroģenitālās sistēmas, endometrioze, hronisku cistītu, metastāzes urīnpūšļa melanomas vēža kuņģa un citi (ļoti reti).

Urīnpūšļa vēža klasifikācija

Atkarībā no izplatības pakāpes (nevērības), urīnpūšļa vēzi var iedalīt 3 veidos:

Paredzot, ka tiek ņemti vērā urīnpūšļa vēža klīniskās formas, jāatzīmē, ka šī orgāna sienu veido četri slāņi:

Epitēlijs (gļotāda) - slānis, kas ir tiešā saskarē ar urīnu un kurā sākas audzēja augšana;

Submucozālais saistaudu slānis (lamina proprija) ir šķiedra plāksne, kas kalpo kā “pamats” epitēlijam un satur lielu skaitu trauku un nervu galu;

Muskuļu slānis (detrusors), kura funkcija ir izvadīt urīnu no urīnpūšļa;

Urīnpūšļa sienas ārējo slāni var pārstāvēt adventitija (orgāna retroperitonālajā daļā) vai peritoneum (orgāna vēdera daļā).

C64 - C68 bloks - urīnceļu ļaundabīgi audzēji.

hiperplāzija (bez atipijas vai papilāriem elementiem)

atypia ar nezināmu ļaundabīgu potenciālu

in situ urotēlija vēzis

urotēlija papiloma (labdabīgs audzējs)

Papillārā audzēja urotēlija ar zemu ļaundabīgu potenciālu (POUNZP)

papilāru urotēlija karcinomu ar zemu ļaundabīgo audzēju

papilāru urotēlija karcinomu ar augstu ļaundabīgo audzēju

C67.0 - urīnpūšļa trīsstūris;

C67.1 - urīnpūšļa kupoli;

C67.2 - urīnpūšļa sānu siena;

C67.3 - urīnpūšļa priekšējā siena;

C67.4 - aizmugurējā urīnpūšļa siena;

C67.5 - urīnpūšļa kakls; iekšējais urīnizvadkanāla atvērums;

C67.6 - uretera atvēršana;

C67.7 - primārais urīnceļš (urachus);

C67.8 - urīnpūšļa bojājums, kas pārsniedz vienu

un vairāk no iepriekš minētajām lokalizācijām;

C67.9 - urīnpūslis, nenoteikta daļa.

Urīnpūšļa vēža ārstēšana

Virspusējs urīnpūšļa vēzis

Pacientiem ar nesen diagnosticētu RMP 70% ir virspusējs audzējs. 30% pacientu ir urīnpūšļa gļotādas bojājums. Virspusējā vēža gadījumā audzējs atrodas urīnpūšļa epitēlijā (vai neietilpst dziļāk par lamina propriju) un neietekmē tās muskuļu membrānu. Šai slimības formai ir vislabākā prognoze.

Urīnpūšļa (TUR) transuretrālā rezekcija ir galvenā ārstēšana virspusēja urīnpūšļa vēža ārstēšanai.

Attēls Shēma - urīnpūšļa ROUND

Izmantojot TUR, visi redzami audzēji tiek noņemti. Atsevišķi noņemiet eksofītisko komponentu un audzēja pamatni. Šai metodei ir diagnostiska un terapeitiska vērtība - tas ļauj paņemt materiālu histoloģiskai pārbaudei (diagnozes apstiprināšanai) un izņemt audzēju veselos audos, kas ir nepieciešams, lai pareizi noteiktu slimības stadiju un izvēlētos turpmāko ārstēšanas taktiku. 40–80% gadījumu pēc transuretrālās rezekcijas (TUR) recidīvs attīstās 6–12 mēnešu laikā un 10–25% pacientu - invazīvais vēzis. Lai samazinātu šo procentuālo daudzumu, iespējams izmantot fotodinamisko diagnozi un intravenisku BCG vakcīnu vai ķīmijterapijas zāļu (mitomicīna, doksorubicīna uc) lietošanu. Attīstības fāzē ir daudzsološas intravesical narkotiku elektroforēzes metodes.

Attēls Urīnpūšļa TOUR. Cistoskopisks attēls.

Intravesical BCG terapija palīdz samazināt urīnpūšļa vēža atkārtošanās biežumu pēc TUR MP 32-68% gadījumu.

BCG terapija ir kontrindicēta:

pirmo 2 nedēļu laikā pēc TUR biopsijas

pacientiem ar makroskopisku hematūriju

pēc traumatiskas katetizācijas

pacientiem ar kuņģa slimības simptomiem

Urīnpūšļa TOUR komplikācijas:

asiņošana (intraoperatīva un pēcoperācijas)

urīnpūšļa sienas perforācija (atkarībā no ķirurga pieredzes);

Muskuļu invazīvais urīnpūšļa vēzis

Invazīvo urīnpūšļa vēzi raksturo audzēja bojājumu izplatīšanās muskuļu membrānā un ārpus orgāna robežām - paravesisko tauku audos vai blakus esošajās struktūrās (progresīvos gadījumos). Šajā urīnpūšļa audzēja attīstības fāzē ievērojami palielinās limfmezglu metastāžu iespējamība. Galvenā invazīvā urīnpūšļa vēža ārstēšanas metode ir radikāla cistektomija ar limfadenektomiju (viena urīnpūšļa bloka aizvākšana ar peritoneumu un paravesisko celulozi, kas aptver prostatas dziedzeri ar sēklas pūslīšiem, divpusēja iegurņa limfadenopātija), urīnpūšļa ar limfadenektomiju. ). Radikāla cistektomija ar zarnu potēšanu ir optimāla, jo tā ļauj saglabāt patstāvīgas urinēšanas iespēju. Dažos gadījumos TUR un atvērtu urīnpūšļa rezekciju lieto, lai ārstētu pacientus ar muskuļu invazīvu vēzi. Lai palielinātu ķirurģiskās ārstēšanas efektivitāti dažiem pacientiem, ieteicams noteikt antineoplastisku ķīmijterapiju. Pacientu ar invazīvu urīnpūšļa vēzi 5 gadu izdzīvošanas rādītājs vidēji ir 50-55 procenti.

Ar metastāžu parādīšanos (audzēja skrīnings limfmezglos un orgānos), urīnpūšļa vēzi sauc par vispārinātu (metastātisku). Visbiežāk slimība metastazējas uz reģionālajiem limfmezgliem, aknām, plaušām un kauliem. Praktiski vienīgā efektīvā ārstēšana pret vispārējo urīnpūšļa vēzi, kas var pagarināt pacienta dzīvi, ir spēcīga ķīmijterapija ar vairākām zālēm uzreiz (metotreksāts, vinblastīns, doksorubicīns, cisplatīns uc). Diemžēl visas šīs zāles nav drošas. Mirstība viņu pieteikumā ir 2-4 procenti. Bieži vien ir nepieciešams izmantot ķirurģisku ārstēšanu, kuras mērķis ir novērst pacienta miršanu no dzīvībai bīstamām komplikācijām, kas saistītas ar audzēja procesu (piemēram, asiņošana). Piecu gadu dzīvildze pacientiem ar progresējošu urīnpūšļa vēzi nepārsniedz 20 procentus.

Urīnpūšļa vēža profilakse

Kancerogēno vielu iedarbības novēršana

Smēķēšanas atmešana

Urīna infekciju agrīna ārstēšana

Uzturēt urogenitārās sistēmas ultraskaņu, urīna analīzi

Galvenais jums:

Neesiet slinki TIKAI vienu reizi gadā, lai pavadītu vienu dienu (labā klīnikā) un izietu KVALITĀTES medicīnisko pārbaudi, kas ietver sevī arī piepildīta urīnpūšļa un urīna analīzes ultraskaņu. Ja pēkšņi pamanāt, ka urīnā ir asins sajaukums, noteikti konsultējieties ar kompetento urologu, kam ir iespēja un, galvenais, vēlme uzzināt šīs epizodes cēloni. Atbilstība iepriekšminētajam ar augstu varbūtības pakāpi ļaus jums izvairīties no šādām "ziņām" kā urīnpūšļa vēzi.